Corte Suprema confirma que ISAPRE debe otorgar cobertura médica por enfermedad catastrófica

corte-supremaLa Corte Suprema confirmó que Banmédica debe entregar cobertura adicional de enfermedades catastróficas (CAEC), a paciente que padece una enfermedad neurodegenerativa.

En fallo unánime (causa rol 4354-2013), los ministros de la Tercera Sala del máximo tribunal Sergio Muñoz, Héctor Carreño, Pedro Pierry y Ricardo Blanco; además del abogado integrante Emilio Pfeffer, ratificaron el fallo de la Corte de Apelaciones de Concepción que ordenó a la isapre cubrir el tratamiento del afiliado René Contreras Navarrete.

El hijo del afiliado recurrió a tribunales después de que Banmédica le negara a su padre, quien sufre la enfermedad Creutzfeldt–Jacob Esporádica, la cobertura adicional en una clínica de la Región del Bío Bío, indicando que debía ser trasladado hasta el Hospital Clínico de la Universidad de Chile de Santiago, para activar la CAEC.

El fallo dictado por el tribunal de alzada penquista (causa rol 423-2013), determinó que la isapre cometió un acto arbitrario al no otorgar la cobertura adicional al afiliado.

“Si bien es efectivo que es la propia Isapre la que debe determinar la red de prestadores correspondientes a la red cerrada CAEC no lo es menos que la finalidad declarada tanto en la estipulación contractual como en la referida Circular Nº 7 de 2005 no ha sido otra que aumentar la cobertura que otorga al afiliado y sus beneficiarios su Plan Complementario de Salud y que es deber de la Isapre poner a disposición de los beneficiarios un sistema conformado por una Red Cerrada de Atención y modalidad de atención médica cerrada, cuya finalidad precisamente es la de prestar atención de salud a dichas personas ante la eventualidad de presentar alguna de las enfermedades catastróficas cubiertas por el beneficio adicional.
Nada de este caso ha funcionado del modo previsto por una causa que no es imputable al paciente, dada la imposibilidad de su traslado, de modo que se imponía que la Isapre concediera a la estipulación contractual una interpretación que atendiera la finalidad de la misma y no ampararse en su facultad discrecional de designar al prestador. No cabe pues confundir la discrecionalidad, esto es, el uso motivado de las facultades de arbitrio, con la arbitrariedad, que consiste en la no motivación de las facultades discrecionales.
En este caso, la Isapre no ha dado ninguna explicación atendible para justificar su negativa a otorgar la cobertura CAEC, aún ante la imposibilidad de traslado del paciente”, sostiene el fallo de la Corte de Concepción, confirmado por el máximo tribunal.

 (Fuente: Poder Judicial)

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