Corte Suprema confirmó fallo y condena a Isapre indemnizar por tardanza en informar cobertura de enfermedades catastróficas

CorteSupremaChileLa Corte Suprema ratificó el fallo que condenó a la isapre Cruz Blanca a pagar una indemnización de $60.000.000 (sesenta millones de pesos) por la tardanza en informar sobre la cobertura adicional de enfermedades catastróficas (CAEC).
En fallo unánime (causa rol 28857-2015), la Primera Sala del máximo tribunal –integrada por los ministros Patricio Valdés, Héctor Carreño, Guillermo Silva, Rosa María Maggi y Juan Eduardo Fuentes Belmar– confirmó resolución de la Corte de Apelaciones de La Serena que ratificó sentencia dictada por el Segundo Juzgado de Letras de La Serena que condenó a la isapre por incumplimiento del contrato suscrito con el afiliado Matías Pizarro de La Piedra.
«Que al particular, ha sido posible concluir, del análisis y observación de la prueba rendida en este juicio, especialmente de la referida al expediente de juicio arbitral caratulado «Matías Pizarro de la Piedra con Isapre Cruz Blanca S.A.» rol C¬250434-2009, acompañado a fojas 155, ratificado por la demás prueba acompañada, que la Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas (C.A.E.C.), se encontraba cubierto por los seguros contratados por los demandantes con la demandada Isapre, y que el estado de salud del menor Agustín, debió ser cubierto por dicho seguro de salud. De manera que, sin perjuicio del efecto relativo de las sentencias establecido en el artículo 3° del Código Civil, este sentenciador, comparte la decisión administrativa tomada por el juez árbitro, habida consideración de que efectivamente el demandante solicitó, el 20 de marzo de 2008 a Isapre Cruz Blanca, el procedimiento para activar el seguro mencionado y dicha institución no dio respuesta, sino hasta el día 27 de marzo del 2008, señalando, por medio de su ejecutiva, doña Sylvia Alfaro, que dicha solicitud no podría ser atendida por parte de la Isapre, limitándose a informar respecto del procedimiento para acceder al seguro llamado salud total. Transcurriendo entre la solicitud y la respuesta 7 días, lo cual da cuenta del incumplimiento injustificado por parte de la Isapre a sus obligaciones contractuales, ya que en atención a las Condiciones Generales para el Otorgamiento de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, la Isapre se encontraba obligada a señalarle un prestador dentro de los dos días hábiles siguientes a la fecha en que se haya tomado conocimiento de la internación de urgencia de un beneficiario por una patología que se presuma pueda ser catastrófica (cuestión que en los hechos sucede). Como asimismo, es posible constatar, que el 13 de noviembre de 2008, se autorizó por los médicos del menor realizar la posibilidad de una hospitalización domiciliaria en La Serena, lo cual la Isapre autorizó, pero con limitaciones consistentes en cobertura excepcional durante tres meses de oxígeno en domicilio, y auxiliar de enfermería por 24 horas, con una bonificación al 90% según plan de salud, y kinesiología sin tope, siendo dicha decisión injustificada e improcedente toda vez que efectivamente la indicación expresa del médico tratante del menor Agustín, jamás indico fecha de límite ni objetivo de la hospitalización domiciliaria», sostiene el fallo de primera instancia.
Resolución que agrega: «También ha sido posible constatar que producto de dichos incumplimientos, los actores debieron recurrir reiteradamente a reclamar por dicho actuar ante el organismo competente para dicho caso, cual es la Superintendencia de Salud. De este modo, es efectivo que en marzo de 2009 el demandante, recurrió ante dicho organismo de salud con el objeto de que sancionara el actuar de la demandada Isapre Cruz Blanca, la cual derivó en juicio arbitral, autos caratulados «Pizarro de la Piedra, Matías con Isapre Cruz Blanca S.A., Rol N°250434-2009, por la negligencia de dicha institución de salud en la cobertura de la enfermedad y asistencia médica de su hijo Agustín Pizarro Landea, cuyo fallo, publicado el 29 de enero de 2010, acogió parcialmente el reclamo deducido, condenando a la Isapre a otorgar C.A.E.C, para las hospitalizaciones sucesivas a que ha debido someterse el beneficiario Agustín Pizarro, desde la fecha de su nacimiento, como asimismo otorgar la cobertura prevista en el plan complementario de salud a las prestaciones otorgadas durante las Hospitalizaciones Domiciliarias a que ha de someterse el menor y aquellas que sobrevengan mientras la indicación de mantenerla no sea revocado o modificada por un profesional médico, más reajustes y el deber de informar en el plazo de diez días hábiles, contados desde la notificación de dicha resolución, el cumplimiento de lo dispuesto en ésta, acompañando los antecedentes de respaldo».
«Del mismo modo –continúa–, es efectivo que el demandante don Matías Pizarro, recurrió, el 26 de febrero de 2010, a la Superintendencia de Salud para que se corrigiera y sancionara el obrar de la Isapre Cruz Blanca por las continuas irregularidades de las cuales ha sido objeto, producto de los reclamos administrativos presentados. Reclamación que dio origen a una fiscalización efectuada a la Isapre la cual derivó en una multa de UF500, según se informara en la Resolución Exenta IF n°389 del 12 de junio de 2012, la cual señaló entre otras cosas que en informe de fiscalización N°124-2010 emitido el 19 de noviembre de 2010, la superintendencia constató que la Isapre había dado cumplimiento a lo resuelto en fallo arbitral, y en lo que refería a la activación del C.A.E.C, este cumplimiento quedaba supeditado a la entregada de documentos necesarios por parte del afiliado Matías Pizarro. Sin embargo, luego se constató que los documentos que supuestamente no habían sido entregados por el afiliado, efectivamente habían sido puesto a la disposición de dicho organismo para el cumplimiento del fallo, razón por la cual se le requirió a la demandada a que entregara los documentos necesarios a fin de activar el C.A.E.C, lo cual no efectuó en tiempo y en forma, por lo que dicho organismo fiscalizador multó en virtud del artículo 220 del D.FL. N°1 de 2005».
«Que el negligente actuar por parte de la Isapre, sumado a los reiterados incumplimientos, sin que se haya observado jamás una actitud tendiente a resolver la disyuntiva, cuestión que a lo sumo, ha derivado en una serie perjuicios sufridos por los actores, tanto de carácter patrimonial, como moral, ha llevado a los actores a reclamar una indemnización de perjuicios de carácter moral», concluye.

(Fuente: poder judicial)

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