Corte de Santiago acogió reclamación de Isapre en contra de Superintendencia de Salud

La Corte de Apelaciones de Santiago acogió recurso de reclamación, dejando sin efectó la decisión que rechazó el recurso jerárquico en consecuencia, se ordenó dejar dejó sin efecto circular de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales y de Salud que impartió nuevas instrucciones sobre cobertura adicional de enfermedades catastróficas en atención domiciliaria.
En fallo unánime (causa rol 5.941-2017), la Duodécima Sala del tribunal de alzada –integrada por las ministras Marisol Rojas, María Paula Merino y el abogado (i) Héctor Mery– acogió el recurso especial presentado por la isapre Banmédica en contra de la resolución dictada el 26 de enero pasado, tras establecer que el ente fiscalizador excedió sus atribuciones legales al dictar la circular que reinterpreta los contratos pactados con los afiliados.

“Que si bien esta Corte comparte los argumentos que se indican por parte de la reclamada en la Circular que se analiza, pero lo cierto es que, ellas son obligaciones que debe cumplir el Estado, según se establece en el artículo 19 N°9 de la Constitución Política de la República; sin embargo, aquí lo que se ha realizado es que se ha alterado una de las exclusiones de la CAEC, mediante una instrucción que ha realizado la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, cambiando con ello las condiciones pactadas en el contrato de salud, en tanto se trata de un beneficio adicional que se otorga por la Isapre a los afiliados con motivo de dicha convención”, sostiene el fallo.

La resolución agrega que: “si bien es efectivo y se reconoce que la reclamada cumple funciones como ente fiscalizador y que el DFL N°1 del año 2005, le otorga entre otras, las facultades de interpretar administrativamente en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento; fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional en los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establece la ley y aquellas que emanen de los contratos de salud; velar por que las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores; y dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar una correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud; debe tenerse presente que, en la especie, ellas han sido excedidas toda vez que, no le está permitido, dictar una instrucción que en definitiva mediante presunta “nueva interpretación”, modifique las condiciones pactadas en el contrato de salud, pues lo que se ha realizado en definitiva es alterar las condiciones allí pactadas, en el caso que un afiliado o alguno de los beneficiarios de su Plan de salud, requiera la cobertura CAEC”.

Asimismo, continúa, “no se ha explicado por la reclamada un cambio en las condiciones que hagan necesario alterar la forma en que la Isapre Banmédica otorga las prestaciones de la CAEC, sino que solo se funda en una aparente acto discriminatorio y en uso de facultades que, como se ha indicado, exceden sus facultades legales; lo que ha provocado como consecuencia que se ha alterado la fuerza obligatoria del contrato de salud, en tanto se trata del CAEC de un beneficio adicional que otorga la recurrente a sus afiliados en la forma en que se ha estipulado en sus contratos; y, que obviamente, provoca una carga de carácter pecuniario que no se ha tenido en cuenta al tiempo de fijar la condiciones de otorgamiento del referido beneficio”.

(Fuente: Poder Judicial)

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