Corte Suprema acoge recurso de protección y ordena a Isapre asegurar cobertura GES en región de residencia de afiliada

En la sentencia (causa rol 63.070-2020), la Tercera Sala del máximo tribunal estableció el actuar arbitrario e ilegal de la Isapre al designar prestador preferente en la Región Metropolitana, ubicada a más de 2 mil kilómetros del lugar de residencia de la recurrente.

La Corte Suprema acogió recurso de protección y ordenó a la Isapre a asegurar la cobertura de atención GES en la Región de Magallanes a paciente que padece cáncer de colon.

El fallo señala que en cuanto al fondo, queda en evidencia que la demora en la entrega de la hora médica a la recurrente, para el seguimiento de la operación a la que fue sometida en el mes de mayo de 2019, esto es, desde el 12 de junio de ese año -que fue solicitada- y el 22 de noviembre de la misma anualidad en que se realizó, permite colegir que los informantes incurrieron en un acto arbitrario que desconoció la normativa legal que los reglamenta, al no garantizar a la actora el acceso efectivo a las prestaciones a que tiene derecho conforme lo dispone la Ley N°19.996 y olvidan que, si bien, el sistema de salud chileno tiene el carácter de mixto, en el cual participa un seguro público y uno privado, en el caso particular; deben complementarse, justamente, para resguardar la entrega de las referidas prestaciones asociadas a las Garantías Explícitas en Salud porque dicho mandato importa, en definitiva, dar cumplimiento a la obligación fundamental del Estado de la Protección a la Salud y que devela la función pública que, en los hechos, los entes privados cumplen en la materia y de la cual no pueden desentenderse.

Asimismo sostiene que, la Isapre y la Dra. tienen la obligación legal de entregar a su afiliada y paciente, respectivamente, un acceso real a las prestaciones que derivan de las Garantías Explicitas de Salud, en especial la oportunidad en se realizan, lo cual no se cumplió por ninguno de los informantes, puesto que, en el caso de la primera, se limitó a designar un prestador, no obstante, estar en conocimiento -a lo menos desde el mes de junio de 2019-, de las dificultades que tenía la actora para acceder al prestador que le había asignado.

Para la Corte Suprema:” de la sola lectura de los informes suscritos por ambas, se ratifica su actuar ilegal y arbitrario, puesto que, la referencia que hacen al control médico que se efectúo a la actora el día 28 de noviembre de 2019 y la posterior derivación del caso al Comité Oncológico, fue realizado por el Hospital de Magallanes y no por ellas, no obstante -se reitera- constituye su obligación legal hacerlo pero, además, esta Corte no puede dejar de destacar que tanto la Isapre como su prestadora individual, la Dra., tampoco informaron sobre el Plan de Seguimiento que se debería estar cumplimiento en relación a la actora o al menos las fechas de los próximos controles, lo cual demuestra que se mantienen al margen de la ley, incurriendo en las conductas que le fueron imputadas, todo lo cual deja en evidencia la falta de la Isapre de coordinar los esfuerzos que contempla la ley respecto de la actora”.

Finalmente se concluye que, siguiendo el razonamiento expuesto, cabe señalar que el Hospital de Magallanes suscribió con la médico designada como prestador individual, un contrato bajo la modalidad, de Convenio de atención de paciente particulares por profesional médico, en el cual se contempla la atención preferente de los pacientes GES y que, si bien, el nosocomio no es parte de la red de prestadores de la recurrida, no se puede desconocer que hasta el año 2017 dicha profesional era funcionaria del mismo recinto hospitalario y que formó parte del Comité Oncológico en que se presentó el caso de la actora, lo que unido a la condición de salud y patología que padecía aquella y, en especial, al deber de complementación que dichos organismos están obligados a mantener para los efectos de entregar las prestaciones que derivan de la normativa Ges, ameritaba que el Hospital de Magallanes adoptara todas las acciones tendientes a que se cumpliera con la referida normativa, lo cual no hizo oportunamente.

Fuente: PJUD.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s