Sentencia dispone una serie de medidas de mitigación, que incluyen aquellas las propuestas por las isapres afectadas, otras ordenadas por el tribunal; bajo la fiscalización la Superintendencia de Salud y la Fiscalía Nacional Económica
Este lunes 27 de marzo la Tercera Sala de la Corte Suprema acogió un recurso de queja interpuesto contra el Tribunal de Defensa de la Libre Competencia y la Fiscalía Nacional Económica, respecto de sus respectivas resoluciones que prohibieron la operación de fusión de dos Isapres atendido el riesgo de concentración de mercado en salud, Los sentenciadores, considerando las medidas de mitigación propuestas por las recurrentes, así como los antecedentes allegados al proceso, revocó sentencia impugnada y autorizó la operación bajo condiciones como “
I- Las propuestas por las Isapres:
1.- El establecimiento de una “Banda Competitiva” por la cual, cada vez que la entidad fusionada tenga una utilidad neta superior al 4% del ingreso anual bruto no podrá adecuar los precios bases de los planes de salud; y no podrá subir los precios de los planes en comercialización. Esta medida supone el establecimiento de un margen de utilidad máximo cuyo exceso se traspasa directamente a los afiliados en forma de beneficios e impacta también en los precios de la prima GES, ya que actúa como un disciplinante natural de la entidad fusionada.
Para los efectos de la fiscalización de este compromiso, la Isapre deberá presentar a la Superintendencia de Salud, los antecedentes económicos pertinentes que acrediten esa utilidad neta, dentro del período señalado por la Ley N° 21.350 y su reglamentación aplicable, para determinar y validar el alza máxima anual de todos los planes de salud que administrará la entidad resultante de la fusión, debiendo controlarse los aumentos en los gastos de administración y ventas, que pudieran distorsionar el margen de utilidad.
2.- La posposición de cualquier modificación o término de planes grupales no médicos de NMV, por el plazo de cinco años y/o hasta que se modifique la
Legislación.
Para el cumplimiento de esta medida, deberá tenerse en consideración, en lo que fuese compatible, la Circular IF N° 418 de la Superintendencia de Salud, que imparte instrucciones sobre la configuración, contratación y mantención de planes grupales.
3.- La mantención de una oferta mínima de planes de salud en comercialización por parte de la entidad resultante que abarque, al menos, los mismos rangos de la bonificación que cada una de las Isapres fusionadas financia, según el plan contratado.
4.- La adopción del Arancel Fonasa Modelo Libre Elección (MLE) como arancel único de referencia en todos los planes nuevos. Esto supone una invariabilidad arancelaria para la entidad resultante de todas las prestaciones de salud con código Fonasa.
En este punto se tendrá en consideración que el arancel MLE de Fonasa, cuenta con sistema Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) y Grupos de Diagnostico Relacionados (GRD) para efectos de su tramitación administrativa.
5.- La implementación de la plataforma tecnológica y operacional de Colmena para el procesamiento y pago de licencias médicas y subsidios por incapacidad laboral, sin perjuicio de las mejoras que se puedan implementar en el futuro. Con el fin de permitir una mayor automatización del sistema, mejorando los tiempos de espera.
6.- La creación de la “Defensoría del Afiliado” con el objetivo de velar por la protección y resguardo de los intereses del afiliado frente a la entidad resultante en todas las materias vinculadas a la relación contractual con la Isapre así como todas las materias que puedan suscitar una diferencia entre los afiliados y la entidad resultante, en cuanto sean permitidas por la Superintendencia de Salud.
Para la implementación de esta medida la Isapre deberá desarrollar una propuesta que presentará ante la Superintendencia de Salud, dentro del plazo de seis meses, en la cual se indique como operará el sistema en la práctica y los mecanismos que implementaría al respecto, con el objeto que la Autoridad revise y determine su ámbito de aplicación, de manera tal que no afecte su competencia en materia de resolución de conflictos y, por el contrario, se transforme en una instancia real, rápida y efectiva de solución de conflictos entre el afiliado y la Isapre, posibilitando la disminución de reclamos ante la Administración y los tribunales de justicia.
7.- La incorporación en los nuevos planes de todas las prestaciones de salud aranceladas que NMV y Colmena contemplan actualmente, adicionales a las que tienen arancel Fonasa, sin dejar ninguna fuera.
8.- La creación de un “Comité de Casos Especiales e Innovación Tecnológica” cuyo objeto es recibir, tramitar y evaluar las solicitudes formuladas por los afiliados.
Al igual que en la medida 6 y dentro del mismo plazo, la Isapre deberá presentar ante la Superintendencia de Salud una propuesta que defina su funcionamiento, procedimientos, que lugar ocupará en la Isapre, recursos que se destinarán, plazos de respuesta, etc.
9.- La mantención de toda la red de sucursales existente en aquellas localidades donde hay presencia de Colmena o NMV.
10.- La mantención y mejoramiento del canal de ventas digital disponible en el sitio web de Colmena, precisando el cambio por la operación de fusión.
11.- La mantención, para la cartera de afiliados de Colmena y de NMV, del mejor plazo promedio de resolución y reembolso ambulatorio vía web que exista entre ambas Isapres que corresponde a tres días en resolver y tres días en depositar.
12.- La adopción del estándar más exigente de desempeño de tiempos de espera y tasa de caídas de las llamadas del call center que existe entre NMV y Colmena.
Para estos efectos se llevara un registro de las consultas por medio del call center con temporizador de espera, de la cual se dará cuenta periódicamente a la Superintendencia de Salud.
13.- La mantención de la cantidad de servicios disponibles en los sitios web de Colmena y NVM a toda la cartera de afiliados.
14.- La mantención de un mecanismo de emisión de bonos ambulatorios en los prestadores con convenios vigentes con la entidad resultante.
15.- La implementación de un programa de cumplimiento de libre competencia dentro de la entidad resultante, que contemple la designación de un supervisor de cumplimiento por un plazo a acordar con la Fiscalía Nacional Económica.
II.- El tribunal, en ejercicio de la facultad contemplada en el artículo 31 bis del Decreto Ley N° 211, dispuso las siguientes medidas:
1.- La Isapre resultante, se abstendrá de convenir contratos o negocios que importen su integración vertical con cualquier clínica o prestador de servicios médicos de manera preferente, por el plazo de cinco años y/o hasta que se modifique la legislación y regule la materia.
2.- Se deberá mantener el modelo de negocios, referido a la oferta de planes de salud de libre elección por el plazo de cinco años y/o hasta que se modifique la legislación regulando esta materia.
3.- Se deberán mantener por dos años los convenios actualmente vigentes de las isapres fusionadas con sus prestadores, a menos que las condiciones del mercado permitan acuerdos más favorables a los afiliados.
Lo anterior con la finalidad que estos últimos no se vean expuestos a cambios en la calidad del servicio.
III.- Supervisión:
Todas las medidas serán fiscalizadas por la Superintendencia de Salud y la Fiscalía Nacional Económica en lo que fuere de competencia de cada una de ellas.
(Fuente: Poder Judicial)
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